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互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證: （渝）-非經(jīng)營性-2024-0004

涉未成年人專用舉報電話 023-89855095

首頁 > 聯(lián)系我們 > 不良反應(yīng)報告

個例安全性信息收集內(nèi)容

（*號為必填項）

第一部分：報告者信息

* 填報人姓名

（可采用姓氏+先生/女士格式）

* 填報人聯(lián)系方式

第三部分：用藥情況

藥品	批準(zhǔn)文號	商品名稱	*通用名稱（含劑型）	生產(chǎn)廠家	生產(chǎn)批號	用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）	* 用藥起止時間	用藥原因
懷疑藥品
并用藥品（若無并用藥品則填無）

第四部分：不良反應(yīng)/事件信息

* 不良反應(yīng)/事件名稱

*不良反應(yīng)/事件過程的描述及處理情況

（以時間順序描述用藥情況、癥狀、體征、臨床檢查等）

* 不良反應(yīng)時間

* 不良反應(yīng)/事件的結(jié)果

痊愈

*痊愈時間：

好轉(zhuǎn)

未好轉(zhuǎn)

不詳

有后遺癥，*其表現(xiàn)為：

死亡

直接死因:

*死亡時間:

尸檢結(jié)果:

附件補充

（可拍照上傳患者病例、藥品信息、患者體征照片或視頻等）